Enfermedad cerebrovascular en adultos jóvenes. Una revisión mundial.

octubre 10, 2010

Autores:
J. Jhonnel Alarco
Esmilsinia V. Alvarez-Andrade

Este articulo esta disponible en formato Knol

Forma de citar: 
Alarco, J. Jhonnel; Alvarez-Andrade, Esmilsinia V. Enfermedad cerebrovascular en adultos jóvenes: Una revisión mundial [Internet]. Versión 5. Knol. 2010 oct 6. Disponible en: http://knol.google.com/k/j-jhonnel-alarco/enfermedad-cerebrovascular-en-adultos/3vnt69cc5xq34/8.

[Actualización: Este documento se encuentra disponible en la Revista Panacea, descárgalo en el siguiente enlace: http://revpanacea.unica.edu.pe/index.php/rmp/article/view/4/5]

Epidemiología

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la segunda causa de muerte y la principal causa de discapacidad de adultos en el mundo, dos tercios de todas las muertes se producen en países en vías de desarrollo como el Perú. Uno de cada diez de todas las muertes en estos países son causadas por una ECV por lo que constituye en un problema de salud importante para muchos países de América Latina y el Caribe. [1]

El ictus es responsable de 5,7 millones de muertes al año en el mundo. [2]

Siendo reconocido el impacto que tienen las ECV en la salud mundial, como causa de mortalidad y ente discapacitante, este es mucho mayor cuando los afectados son adultos jóvenes, definamos adulto joven a la persona cuya edad esta comprendida entre 15 y 45 años, que son la mayoría de la población económicamente activa y que contribuye al desarrollo de un país, de aquí parte la importancia de esta revisión.

Existen numerosos trabajos de investigación que abordan este tema, sin embargo a mi planteamiento los factores de riesgo varían de una población a otra, es por eso que se reviso los trabajos realizados a nivel mundial para poder encontrar estas discordancias respecto a los factores de riesgo asociadas a la enfermedad cerebro vascular en adultos jóvenes.

Planteamiento del Problema

El presente trabajo trata fundamentalmente de determinar si existe variación respecto a los principales factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebro vascular en adultos jóvenes a nivel mundial, para esto se realizo una revisión bibliográfica de diversos artículos publicados referidos al tema respondiendo la siguiente pregunta: ¿Existirá variación con respecto a los principales factores de riesgo asociadas a la enfermedad cerebro vascular en adultos jóvenes en el mundo?

Revisión Bibliográfica

Para responder esta pregunta se ha utilizado numerosa bibliografía, en primer lugar citaremos a un investigador local, el doctor Luis Torres Ramírez [3] que es Jefe de Departamento de Enfermedades Neurodegenerativas del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas del Perú, jefe del Departamento de Investigación, Docencia y Atención Especializada en Enfermedades Neurodegenerativas, reconocido investigador, tiene en su haber muchas publicaciones referidas a los trastornos cerebrales.
También tomamos los trabajos realizados por el doctor Steven Kittner [4], reconocido investigador profesor de neurología y director del Maryland Stroke Center, que ha realizado estudios relacionados a la ECV sobretodo en adultos jóvenes, los intereses de investigación del Dr. Kittner son la epidemiología de la enfermedad cerebrovascular, especialmente el estudio de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular, además participa en el mantenimiento de un Consorcio de Investigación en el Hospital de Baltimore en Washington para el estudio de factores de riesgo de accidente cerebrovascular en adultos jóvenes, incluidos los factores genéticos de riesgo, autor de numerosas publicaciones referidas al tema, es un punto de referencia importante si se quiere investigar la ECV en adultos jóvenes.
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[1] PM Lavados et al (2007) 362:72
[2] WHO 2005
[3] http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2007/jul-set/120-126.html#pie
[4] http://www.umm.edu/doctors/steven_j_kittner.html

Se reviso también los trabajos publicados por Arthur Chukwubike Onwuchekwa [1] investigador nigeriano que labora en la unidad de neurología que pertenece al departamento de medicina interna del hospital de la Universidad docente de Port Harcourt.

También mencionaremos a Fahmi Yousef Khan [2] del departamento de Medicina del Hospital General de Hamad en Doha, Qatar el cual tiene una amplia trayectoria en investigación.
Citaremos también los trabajos publicados por Raquel Balsameda [3], investigadora española del centro de rehabilitación de daño cerebral (CRECER).
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[1] http://www.upthnigeria.org/
[2] http://www.labome.org/expert/uk/khan/fahmi-y-khan-202975.html
[3] http://investigacion.us.es/sisius/sis_showpub.php?idpers=6609

“El Trastorno Cerebro Vascular (TCV) es la tercera causa de mortalidad, la primera causa de invalidez o incapacidad en los adultos, y la segunda de demencia. La incidencia del ECV se sitúa en torno a los 200 nuevos casos por 100.000 habitantes, y tiene una prevalencia de entre 500 y 800 casos por cada 100.000 habitantes al año. Entre los pacientes que sobreviven, un 10% precisará cuidados continuos, un 40% necesitará algún tipo de ayuda, otro 40% presentará secuelas permanentes, y tan sólo un 10% podrá volver a sus actividades cotidianas con normalidad (…)". (Balmaseda 2003: 251-266)

Estos datos corresponden a un estudio español en una población general realizado por Balsameda en el 2003, aquí se plantean los principales problemas que se le atribuyen a la ECV, se hace mención de la incidencia y da un alcance del futuro que les espera a los pacientes que sufren esta enfermedad. Este mismo estudio menciona los principales factores de riego atribuidos a la ECV en una población general.

“(…) Entre los factores de riesgo, destacan la hipertensión arterial, edad avanzada, haber sufrido un ECV previo, enfermedades cardíacas y estenosis de la arteria carótida, además de otros factores relacionados con los hábitos y el estilo de vida. El aumento de la esperanza de vida dará como resultado inevitable un aumento del trastorno cerebrovascular en los próximos años. La prevención se basa en la identificación de los pacientes con factores de riesgo, y la epidemiología resulta imprescindible para ello”. (Balmaseda 2003: 251-266)

Se hace también mención que el aumento de la esperanza de vida incrementara los trastornos cerebrovasculares y que la identificación de los factores de riesgo se llevara a cabo por medio de la epidemiología.

Sin embargo cuando se habla de los factores de riesgo asociados a la ECV en adultos jóvenes esto cambia, Los factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebrovascular en los adultos jóvenes difiere en todo el mundo. [1]

Según Bradley en un estudio retrospectivo que abarcaba desde 1982 hasta 1987 realizado en el Medical Center Hospital of Vermont menciona:

“Los accidentes cerebrovasculares en los adultos jóvenes son relativamente poco comunes; este trastorno suele aparecer en los ancianos. Una encuesta nacional sobre los accidentes cerebro vasculares reveló que sólo el 3,7% de todos los ictus se produjeron en pacientes de 15-45 años” (Bevan, Sharma and Bradley 1990:382-386)

Khan en otro estudio realizado en el 2007 en Qatar menciona:

"(…) Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se producen en pacientes menores de 45 años y han sido consideradas un evento relativamente raro, siendo menos del 5% de todos los infartos cerebrales. Cuando se presenta en jóvenes, estos pueden tener un período más largo de tiempo para vivir con su discapacidad, lo que contribuiría a una vida llena de complicaciones médicas (…)" (F.Y. Kanh 2007: 770-773)
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[1] F.Y. Kanh 2007: 770-773

Estos dos estudios sirven de comparación, en ambos se dice que los ECV en adultos jóvenes son trastornos poco comunes.

Existen otros estudios realizados en diferentes partes del mundo, en Nigeria por ejemplo A. C. Onwuchekwa encontro que entre los factores de riesgo existentes el mas importante era la hipertensión arterial, responsable en este estudio del 77,8% de los casos de accidente cerebrovascular. Otros factores que se hallaron fueron el consumo excesivo de alcohol, el tabaquismo, la diabetes mellitus y las enfermedades del corazón .Sin embargo el abuso de cocaína, que ha sido implicada en la patogenia del ictus en los jóvenes afroamericanos no se encontró en este estudio. Del mismo modo, otros factores reportados en un número reducido de pacientes como hiperflexión cervical, fibrilación auricular, lupus eritematoso sistémico, y la enfermedad cardíaca reumática, no se encuentra en este estudio. Por otro lado el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y enfermedad de células falciformes se ha encontrado que constituyen factores de riesgo mínimos pero importantes para el accidente cerebrovascular en los jóvenes nigerianos en este estudio. La ocurrencia de accidentes cerebrovasculares en el paciente joven que es VIH positivo puede ser relevante, especialmente en el África subsahariana, donde hay una alta prevalencia de seropositivos. [1]

En Nigeria, la prevalencia actual del VIH es del 5,8%, y la incidencia del VIH es del 7,4% además existen algunos estudios han mostrado, una fuerte asociación entre la infección por VIH y la ECV. [2]

En otro trabajo realizado en Qatar por Khan la hipertensión arterial fue resultó ser el principal factor de riesgo con un 40% seguida por la diabetes mellitus con un 32,5%. La hipercolesterolemia y el tabaquismo en un tercer lugar con un 27.5% el consumo de alcohol con un 22.5%. Por lo que los programas de atención dirigidas a la prevención y el tratamiento de estos factores reducen la morbilidad y mortalidad asociadas de accidente cerebrovascular en este grupo de edad socio económicamente activa. [3]
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[1] A. C. Onwuchekwa 2009: 98-102
[2] Tipping B et al 2007: 1320-24
[3] F.Y. Kanh 2007: 770-773

Arnold manifiesta en un estudio llevado a cabo en Suiza en el 2007 donde se estudiaron los factores de riesgo, la etiología, la co morbilidad de la enfermedad cerebro vascular presentes a diferentes edades, que los factores de riesgo para el grupo de mayor edad (mayores de 45 años) eran la hipertensión arterial en primer lugar seguido por hipercolesterolemia, enfermedad coronaria, historia familiar de ECV y por ultimo diabetes, sin embargo en ese mismo estudio cuando se evalúa el grupo de menor edad (menores de 45 años), el orden de los factores de riesgo cambia situándose en primer lugar el tabaquismo seguido de hipercolesterolemia, historia familiar de ECV, hipertensión, enfermedad coronaria y por ultimo diabetes[1]. Es importante recalcar la contradicción que presenta este estudio, mientras que en otros trabajos realizados el principal factor de riesgo para un ECV es la hipertensión arterial, en este el principal factor es el tabaquismo, se menciona que un tercio de la población de menores de 45 años eran fumadores actuales, tal vez sea que a diferencia de otros estudios este toma como adultos jóvenes a menores de 45 años, mientras que en algunos trabajos se considera como adulto joven a los menores de 55 años. [2]

Un estudio similar se realizo en Taiwán en el 2002 donde Tsong-Hai Lee y colaboradores determinan la etiología de la ECV en jóvenes (menores de 45 años) y lo relacionan con los factores de riesgo que encontraron en su estudio, encontrando que existía un mayor porcentaje de tabaquismo como principal factor de riesgo, seguido de hiperlipidemias, hipertensión arterial, historia familiar de ECV, alcohol, hiperuricemia y por ultimo diabetes. [3]

Aquí se presenta un nuevo factor, la hiperuricemia la cual es mayor en hombres que en mujeres.
Para Varona y colaboradores en un estudio realizado en España en el 2004, que evalúa el pronóstico a largo plazo del accidente cerebrovascular en adultos jóvenes (edades comprendidas entre 15 y 45 años), se determinaron los principales factores de riesgo que fueron en primer lugar el tabaquismo, seguido del alto consumo de alcohol, hipertensión arterial, anticonceptivos orales, hipercolesterolemia y por ultimo diabetes. [4]

En Italia, Ferrari y colaboradores estudiaron en el 2006 los principales hallazgos neuropsicológicos en adultos jóvenes (edades comprendidas entre 18 y 47 años) con ECV, encontrándose en dicho estudio que los principales factores de riesgo estaban nuevamente presididos por el consumo de cigarrillos, seguido de el uso de anticonceptivos orales, hipertensión arterial, migraña, dislipidemias, obesidad, diabetes, infarto de miocardio neoplasia, aborto involuntario y por ultimo neoplasias. [5]

Para el notable investigador Steven Kittner [6] en uno de sus tantos trabajos referidos al estudio de la ECV en jóvenes (edades comprendidas entre 15 y 45 años), realizado en Sri Lanka el año 2009 plantea un estudio titulado: “Young strokes in Sri Lanka: An unsolved problema” en el cual a diferencia de los trabajos anteriormente revisados nos presenta una secuencia de factores de riesgo en la cual la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo, seguido de historia familiar de ECV, en este estudio consideran al ataque isquémico transitorio como un factor de riesgo y lo ubican en tercer lugar, le sigue las hiperlipidemias y el prolapso de la válvula mitral en igual proporción, para terminar con la diabetes como ultimo factor de riesgo [6]. Sin embargo llama la atención que factores como el tabaquismo y el alcoholismo ni siquiera estén presentes sobre todo cuando se ha demostrado en las revisiones anteriores que son factores de riesgo importantes sobre todo el tabaquismo presente como el principal factor en muchos estudios realizados en diferentes partes del mundo.
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[1] Arnold M et al 2008: 1503-1507
[2] A. C. Onwuchekwa 2009: 98-102
[3] Tsong-Hai L et al 2002: 1950-1955
[4] Varona J. F et al 2004: 1507-1514
[5] Ferrari M et al 2006: 133-142
[6] http://www.umm.edu/doctors/steven_j_kittner.html
[6] S. Kittner et al 2009: 304-308

Otro estudio de importancia se realizo en Europa en el año 2008 en la cual Bhalla y colaboradores presentan una comparación entre Europa del oeste y Europa del este, refiriéndose al acceso a la atención medica a los pacientes jóvenes con ECV, los factores de riesgo encontrados fueron: para Europa del oeste el principal factor fue la hipertensión arterial seguido del tabaquismo para terminar con la diabetes, para Europa del Este sucede lo mismo, la diferencia radica en los porcentajes mas altos que se presentan en Europa del oeste en hipertensión arterial, lo contrario ocurre con el tabaquismo que se presenta con mayor porcentaje en Europa del este. [1]
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[1] Bhalla. A et al 2008: 360-365

Estudios en el Perú.

En el Perú existe un estudio realizado por Ramírez y colaboradores el año 2007 en la cual se hace una revisión de los casos atendidos entre los años 1994 y 2004, en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, ente de referencia máxima en lo que se refiere a enfermedades cerebro vasculares, en este estudio se plantean varios problemas.

“Los estudios epidemiológicos sobre ECV en jóvenes han recibido poca atención de la comunidad científica, a pesar de la alta incidencia de ésta, debido tal vez a la dificultad en la investigación en esta población. Por esto los estudios son escasos en el mundo y especialmente en el Perú donde encontramos pocas publicaciones al respecto.” (Ramírez 2007)

En la cita anterior Ramírez y colaboradores mencionan un aspecto importante, la poca importancia que se brinda a la ECV en jóvenes y las pocas investigaciones que se realizan al respecto, siendo este problema de una alta incidencia en la población peruana.

“Con respecto a los factores de riesgo, la hipertensión arterial es el más frecuentemente reconocido, (…) en estudio en jóvenes como en estudios en poblaciones de mayor edad (…) en quienes la hipertensión arterial fue el segundo factor de riesgo más importante luego de la edad. Esto también coincide con estudios realizados en Suecia (23,3%), Francia (37,6%), sin embargo en Taiwán y Suiza éste factor ocupa el tercer lugar, precedido de la dislipidemia y del consumo de tabaco”. (Ramirez 2007)

Los estudios de Framighan han demostrado que la hipertensión es un factor de riesgo claro de accidente cerebrovascular en ambos sexos y en todas las edades y razas. [1]

El accidente cerebrovascular en pacientes jóvenes tiene un más amplio espectro de factores de riesgo que en pacientes mayores. [2]

En el estudio de Ramirez y colaboradores los factores de riesgo se hallan agrupados por tipos de ECV existentes, para poder entender esto debemos de revisar la siguiente cita:

“La ECV puede clasificarse de acuerdo al criterio clínico evolutivo (progresivo, establecido, transitorio), al mecanismo fisiopatológico (isquémico o hemorrágico) y a la etiopatogenia (trombosis arterial, embolia, vasoespasmo, hipotensión sistémica, compresión vascular extrínseca, ruptura vascular, trombosis venosa, o por coagulopatía). Las etiologías para la ECV en adultos jóvenes son más variadas que en los adultos mayores. La forma isquémica puede ser por aterotrombosis, cardioembolismo, infarto lacunar, de causa no habitual o indeterminada. La del tipo hemorrágico puede ser hipertensiva, por ruptura de aneurismas o malformaciones arteriovenosas (MAV). Dentro de los infartos de causa infrecuente es importante señalar a las enfermedades hematológicas, abuso de drogas o sustancias tóxicas, uso de anticonceptivos orales, embarazo, estado de post parto y migraña.” (Ramírez 2007)

Luego de entender la clasificación de las ECV gracias a la cita anterior podemos explicar mejor los factores de riesgo existentes en este estudio.

Para las ECV de tipo isquémico el factor principal es la hipertensión arterial seguida de valvulopatias, dislipidemias, tabaco, alcohol, diabetes y por ultimo fibrilación auricular.

En cambio para las ECV de tipo hemorrágico el factor de riesgo principal es el alcohol seguida de hipertensión arterial, diabetes, tabaco, anticonceptivos orales y por ultimo las dislipidemias. [3]
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[1] A. C. Onwuchekwa 2009: 98-102
[2] Tipping B et al 2007: 1320-24
[3] Ramirez L.T et al 2007

Conclusiones

Se ha presentado una revisión de diversos estudios en varias partes del mundo, realizados por investigadores de reconocido prestigio, referente a los factores de riesgo asociados a las enfermedades cerebro vasculares en adultos jóvenes, se ha encontrado similitudes así como también diferencias en cuanto a los principales factores de riesgo, en algunos estudios el principal factor era la hipertensión arterial, en cambio en otros el principal factor era el tabaquismo, por lo tanto esta variación encontrada es relevante para mi estudio.

La pregunta de investigación del presente trabajo fue: ¿Existirá variación con respecto a los principales factores de riesgo asociadas a la enfermedad cerebro vascular en adultos jóvenes en el mundo? Para responder esta interrogante planteo la siguiente hipótesis: Existe variación respecto a los principales factores de riesgo en asociadas a la enfermedad cerebro vascular en adultos jóvenes en el mundo.

Esta hipótesis esta sustentada en la revisión bibliográfica realizada para el presente trabajo, los hallazgos de esta revisión del estado de la cuestión de los factores de riesgo asociadas al ECV en adultos jóvenes, avalan la hipótesis planteada, sin embargo estos no son concluyentes, se recomienda realizar un estudio con mayor cantidad de bibliografía que aborde este tema, determinar en la medida de lo posible, el ¿Por qué? de estas variaciones.

Un estudio que puede plantearse a futuro seria ¿Por qué varían los factores de riesgo asociados a la ECV en adultos jóvenes en el mundo?

BIBLIOGRAFIA

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  • Steven KITTNER et al (2009) Young strokes in Sri Lanka: An unsolved problem En:Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, Vol. 18, No. 4 (July-August), pp 304-308
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  • Luis Torres RAMIREZ, Nicanor MORI QUISPE, Carlos Cosentino ESQUERRE, José DOMINGUEZ CALDERÓN, Eric Alberto GUEVARA SILVA (2007) Enfermedad cerebro vascular en pacientes jóvenes. Revisión en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas En: Revista Diagnostico vol 46, 3: 23-27

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